ZMOCNĚNÍ k vyzvedávání dítěte z ŠD jinou osobou

v souladu se zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, který upravuje rodičovskou zodpovědnost, a v návaznosti na zákon č. 561/2004 Sb., školský zákon, v platném znění, a v přímé souvislosti s vyhláškou č. 74/2005 Sb., o zájmovém vzdělávání, v platném znění,

já:……………………………………………………………………………..,…. narozen:……………………………………………………..

bytem:…………………………………………………………………………….,……………………………………………….

dále jen „zákonný zástupce dítěte“

POVĚŘUJI vyzvedáváním mého syna/mé dcery………………………………………………………………z ŠD:

  • Jméno pověřené osoby:…………………………………………………………….narozen: ………………………..

bytem:…………………………………………………………………….č.telefonu/mobilu…………………………….

  • Jméno pověřené osoby:…………………………………………………………….narozen: ………………………..

bytem:…………………………………………………………………….č.telefonu/mobilu…………………………….

  • Jméno pověřené osoby:…………………………………………………………….narozen: ………………………..

bytem:…………………………………………………………………….č.telefonu/mobilu…………………………….

  • Jméno pověřené osoby:…………………………………………………………….narozen: ………………………..

bytem:…………………………………………………………………….č.telefonu/mobilu…………………………….

  • Jméno pověřené osoby:…………………………………………………………….narozen: ………………………..

bytem:…………………………………………………………………….č.telefonu/mobilu…………………………….

  • Jméno pověřené osoby:…………………………………………………………….narozen: …………………………….

bytem:…………………………………………………………………….č.telefonu/mobilu……………………………

Toto zmocnění vydávám*:

  1. na dobu neurčitou
  2. po dobu určitou od:  ……………………………… do:…………………………………
  3. pouze ve dny, které budou předem v ŠD písemně oznámeny

(platí i pro mimoškolní akce pořádané ŠD)

     *(nehodící se škrtněte)

  1. Zákonný zástupce prohlašuje, že jim zmocněná osoba přebírá veškerou odpovědnost za dítě zmocnitele.
  2. Zákonný zástupce prohlašuje, že od převzetí výše uvedeného dítěte přebírá veškerou odpovědnost za dítě jím pověřená osoba a prohlašuje, že zmocněnce poučil o jeho právní odpovědnosti vůči dítěti zmocnitele a vůči ŠD, kterou dítě navštěvuje.
  3. Zmocněnec prohlašuje, že je si vědom právní odpovědnosti vůči dítěti zmocnitele a vůči ŠD, kterou dítě navštěvuje.
  4. Zákonný zástupce bere na vědomí, že pedagogický pracovník je oprávněn prověřit údaje uvedené na zmocnění. Pokud zmocněnec odmítne součinnost při kontrole těchto údajů, nebude dítě zmocněnci předáno.
  5. Zákonný zástupce může zmocnit své dítě. V případě, že jinou pověřenou osobou je osoba nezletilá, zákonný zástupce prohlašuje, že právní jednání vyzvednutí dítěte z ŠD, k němuž nezletilou osobu (syna/dceru) pověřil, je přiměřené jeho rozumové, mravní a volní vyspělosti.

V Třinci dne ……………………………                  Podpis zákonného zástupce: …………………………………………